1. Anasayfa
  2. Sporcu Sağlık Değerlendirme Formu
Sporcu Sağlık Değerlendirme Formu

Bu form kişinin yasal veli/temsilcisi tarafından doldurulacaktır.(Anne veya Babanın E-Posta adresi kullanılacaktır.)

Veli Bilgileri
Veli Ad Soyad
Veli E-Posta
Veli Telefon
Adres
Sporcunun Genel Bilgileri
Ad Soyad
TC. Kimlik Numarası
Doğum Tarihi
Cinsiyet
Sporcunun Öğrenim ve Diğer Bilgileri
Mezun olunan veya devam edilen okul
Okul Adı
Sınıfı
Yaptığı Spor Dalı
Sporcu Eğitim Merkezi Adı
Antrenör Adı
Antrenör Telefonu
Anne Adı
Baba Adı
Kan Grubu
Boy
Kilo
Diğer Sorular
1.Ailede profesyonel sporcu var mı?
2.Herhangi bir alerjiniz var mı?
3.Tekrarlayan veya sürekli devam eden bir rahatsızlığınız var mı?
4.Daha önce hastalık ya da ameliyat nedeniyle hastanede yattınız mı?
5.Daha önceden gittiğiniz bir sağlık merkezinde spor yapmanıza engel bir durumunuz var dediler mi?
6.Daha önce bir doktor size herhangi bir kalp probleminizin olduğunu söyledi mi?(Yüksek tansiyon, kalp üfürümü, yüksek kolesterol, kalp enfeksiyonu, Kawasaki hastalığı, vs.)
7.Bir doktor hiç kalbiniz için bir test istedi mi?(EKG, EKO vs.)
8.Egzersiz sırasında hiç göğsünüzde rahatsızlık, ağrı, gerginlik, çarpıntı veya baskı hissettiniz mi?
9.Egzersiz sırasında baş ağrısı, baş dönmesi, bayılma hissi, nefes daralması veya çabuk yorulma oluyor mu?
10.Egzersiz sırasında veya sonrasında öksürüyor, hırıltılı nefes alıyor veya nefes almakta zorlanıyor musunuz?
11.Hiç açıklanamayan bir nöbet geçirdiniz mi?
12.Gözleriniz veya görünüşünüzle ilgili herhangi bir sorun yaşadınız mı?
13.Gözlük veya kontakt lens kullanıyor musunuz?
14.İşitme kaybı/güçlüğü veya kulak çınlaması yaşıyor musunuz?
15.Uyku apnesi, yoğun gün boyu uyuklama vb. uyku problemleriniz var mı?
16.Burundan nefes almakta güçlük çekiyor musunuz?
17.Sık burun kanaması geçirir misiniz?
18.Kanamanız olduğunda durdurmakta zorlanır mısınız?
19.Astım, tekrarlayan bronşit gibi solunum yolu hastalıklarınız var mı? Daha önce buhar ya da inhaler tedavi aldınız mı?
20.Hiç kırık/çatlak ya da eklem çıkması, kas/tendon rahatsızlıkları, eklemlerde şişlik/kızarıklık gibi ortopedik rahatsızlıklarınız oldu mu?
21.Hiç kafa travması veya beyin sarsıntısı geçirdiniz mi?
22.Havale geçmişiniz var mı?
23.Hiç kollarınızda veya bacaklarınızda uyuşma, karıncalanma, güçsüzlük veya hareket kaybı oldu mu?
24.Sık ve şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi, titreme, denge kaybı gibi şikayetleriniz var mı?
25.Tekrarlayan karın ağrısı, kabızlık, ishal, hazımsızlık, Çölyak, ülser, gibi bağırsak hastalıklarınız var mı?
26.Hormonal bir rahatsızlığınız var mı?(şeker, guatr vb.)
27.Şimdi veya geçmişte, otizm, dikkat bozukluğu, hiperaktivite, depresyon, şizofreni gibi ruhsal hastalıklarınız var mı?
28.Eksik ya da fazla olduğunu bildiğiniz bir organınız var mı?(böbrek, yumurtalık, dalak vb.)
29.Özel bir diyet uyguluyor musunuz veya belirli türde gıdalardan kaçınıyor musunuz?
30.Devlet aşılanırız tam mı?
31.Özel aşı yaptırdınız mı?
32.Tetanoz aşı oldunuz mu?
33.Düzenli olarak aldığınız gıda takviyeleri var mı? (balık yağı, multivitamin, destek ilaçları)
34.Şu anda kullanmakta olduğunuz bir ilaç var mı?
35.İnmemiş testis hastalığınız var mı? (Sadece ERKEK ÇOCUKLARI için cevaplanacak)
36.Hiç adet dönemi geçirdiniz mi? (Sadece KIZ ÇOCUKLARI için cevaplanacak)
37.Üstteki sorunun cevabı evet ise ilk adetinizi gördüğünüzde kaç yaşındaydınız?
38.Son 12 ay içinde kaç adet gördünüz?
39.Ailenizde alerjik hastalığı olan var mı?
40.Ailenizde kas, eklem, kemik veya tendon hastalıkları olan var mı?
41.Ailenizde uzun süren ya da tekrarlayan hastalığı olan var mı?
42.Ailenizde kanser öyküsü var mı?
43.Ailenizde ruhsal hastalığı olan var mı?
44.Ailenizde kalp hastalığı olan ya da kalp hastalığı nedeniyle ölen biri var mı?
45.Ailenizde epilepsi/sara hastalığı benzeri hastalığı olan var mı?
46.Egzersiz sırasında veya sonrasında öksürüyor, hırıltılı nefes alıyor veya nefes almakta zorlanıyor musunuz?